TRASTORNO DE ASPERGER
Traducido del DSM IV TR por
Rafael Funes
Características diagnósticas
Las
características esenciales del trastorno de Asperger son una alteración grave y
persistente de la interacción social (criterio A), y el desarrollo de patrones
del comportamiento, intereses y actividades restringidos y repetitivos
(criterio B). El trastorno debe causar un deterioro clínicamente significativo en el área social, laboral o en otras áreas
importantes de la actividad del individuo (criterio C). En contraste con el
trastorno autista no existen retrasos del lenguaje clínicamente significativos
(p. ej., se utilizan palabras sueltas con función comunicativa a los 2 años de
edad, y frases espontáneas con características comunicativas a los 3 años)
(criterio D), aunque pueden estar alterados aspectos más sutiles de la
comunicación (p. ej., el típico toma y daca en una conversación). Además, en
los 3 primeros años de vida no se observan retrasos clínicamente significativos en el desarrollo
cognoscitivo, que se expresan con un desarrollo adecuado de habilidades de
autoayuda, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) propias
de la edad del sujeto, y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia
(criterio E). Finalmente, no se establece el diagnóstico si se cumplen
criterios de cualquier otro trastorno generalizado del desarrollo específico o
de esquizofrenia (criterio F). Este trastorno es también denominado síndrome de
Asperger.
La
alteración en la interacción social recíproca es importante y mantenida. Puede
existir un déficit marcado en el uso de conductas no verbales (p.ej., contacto
ocular, expresión facial, posturas y gestos) que regulan la interacción social
y la comunicación (criterio A1). Puede haber un fallo en el desarrollo de relaciones con los iguales, adecuadas al
nivel de desarrollo (criterio A2), que pueden tomar diversas formas a
diferentes edades. Los individuos más jóvenes podrían no tener interés en
establecer amistades, mientras que individuos más mayores podrían tener interés
en la amistad, pero sin comprender las convencionalismos de la interacción
social. Puede existir una ausencia de la búsqueda espontánea de otras personas
para compartir placer, intereses o logros (p. ej., no mostrar, traer o señalar
objetos por los que tienen interés) (criterio A3). Puede presentarse ausencia
de reciprocidad social o emocional (no
se produce participación activa en juegos
sociales simples, prefiriendo actividades solitarias, o involucrando a
otros en actividades solamente como herramientas o ayudas mecánicas (criterio
A4). Aunque el déficit social en el trastorno de Asperger es grave, y está
definido de la misma manera que el Trastorno Autista, la ausencia de
reciprocidad social se manifiesta más
típicamente por un acercamiento social de carácter excéntrico y unilateral (p.
ej., mantener un tema de conversación a pesar de las reacciones de los otros)
más que una indiferencia social o emocional.
Como
en el trastorno Autista, se presentan patrones repetitivos y restringidos de
comportamientos, intereses y actividades (criterio B). A menudo, éstos se
manifiestan primariamente por el desarrollo de preocupaciones mantenidas sobre
un tema o interés concreto, sobre el que el individuo puede acumular una gran
cantidad de hechos e información (criterio B1). Estos intereses o actividades
son perseguidos o ejecutados con gran intensidad, y a menudo, excluyendo al
individuo de otras actividades.
El
trastorno debe causar una alteración clínicamente significativa en la
adaptación social, que a su vez puede tener un impacto significativo en la
autosuficiencia, en el área laboral, o en otras importantes áreas del
funcionamiento (criterio C). El déficit social y los patrones restringidos de
intereses, actividades y comportamientos son la fuente de una discapacidad
considerable.
En
contraste con el Trastorno Autista, no existe un retraso significativo en el
lenguaje temprano (p. ej., utilización de palabras simples a los dos años y
frases comunicativas a los tres) (criterio D). El lenguaje posterior, puede ser
inusual en términos que conciernen a la preocupación del individuo con ciertos
temas. Las dificultades de comunicación pueden producirse por una disfunción
social y el fallo para apreciar y
utilizar reglas convencionales de conversación, fallos en la apreciación de
claves no verbales y capacidades limitadas de autocontrol.
Los
individuos con Trastorno de Asperger no presentan clínicamente un retraso
significativo en el desarrollo cognoscitivo o en habilidades de autoayuda
apropiadas para la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción
social), y curiosidad sobre el ambiente en la infancia (criterio E). Debido a
que las habilidades cognoscitivas y lingüísticas tempranas están dentro de los
límites de la normalidad en los tres primeros años de la vida, los padres y los
cuidadores no suelen estar preocupados por el desarrollo del niño durante este
tiempo, aunque cuando se les pregunta detalladamente suelen recordar algunos
comportamientos inusuales. El niño puede ser descrito como que hablaba antes
que de que anduviera, e incluso los padres pueden creer que el niño es precoz
(p. ej., con un vocabulario rico o de adulto). Aunque pueden existir problemas sociales
sutiles, los padres o cuidadores no suelen preocuparse hasta que el niño
empieza a asistir a la escuela o a relacionarse con niños de la misma edad; en
este momento las dificultades sociales con sus iguales pueden hacerse
evidentes.
Por
definición no se hará el diagnóstico si existen criterios de algún otro
trastorno generalizado del desarrollo específico o de esquizofrenia (aunque los
diagnósticos de Trastorno de Asperger y
de esquizofrenia pueden coexistir si la aparición del Trastorno de Asperger
precede claramente el comienzo de la esquizofrenia) (criterio F).
Trastornos
y características asociadas.
Al contrario que en el Trastorno Autista, en el
Trastorno de Asperger no se observa
retraso mental con frecuencia, aunque se han comunicado casos
ocasionales en los que existía un leve retraso mental (p. ej., cuando el
retraso mental se hace aparente solamente en la edad escolar, sin retraso
cognitivo o lingüístico aparente en los primeros años de la vida). Se puede
observar variabilidad en las funciones cognitivas, a menudo con fortalezas en
áreas de habilidad verbal (p.ej.,
vocabulario, memoria auditiva) y debilidades en áreas no verbales
(p.ej., habilidades visomotoras y visoespaciales). Puede existir torpeza motora
y tosquedad pero usualmente son relativamente leves, aunque las dificultades
motoras pueden contribuir al rechazo por los iguales y al aislamiento social
(p. ej., incapacidad para participar en juegos de grupo). En el Trastorno de
Asperger son frecuentes síntomas de hiperactividad e hipoatención, e incluso
muchos de estos niños reciben un diagnóstico de Trastorno de
Hipoatención/Hiperactividad antes que el diagnóstico de Trastorno de Asperger.
Se han comunicado diferentes trastornos mentales asociados a Trastorno de
Asperger incluidos Trastornos Depresivos.
Características específicas en edad y sexo.
El
cuadro clínico puede presentarse de manera diferente a diversas edades. A
menudo la discapacidad social de los individuos tiende a hacerse más llamativa
a lo largo del tiempo. En la adolescencia algunos individuos con el trastorno
pueden aprender a usar áreas de fortaleza (p. ej., capacidades de memoria
verbal) para compensar áreas de debilidad. Los individuos con Trastorno de
Asperger pueden ser víctimas de otros con facilidad, lo que junto a los
sentimientos de aislamiento social y un
incremento de la capacidad de autoconciencia, pueden contribuir al desarrollo
de depresión y ansiedad en la adolescencia y en la juventud. El trastorno es
diagnosticado mucho más frecuentemente
(al menos cinco veces más) en varones que en mujeres.
Prevalencia
No
existen datos definitivos de prevalencia en relación con el Trastorno de
Asperger.
Curso
El Trastorno de Asperger es una alteración continua
y que dura toda la vida. En niños de edad escolar, unas buenas habilidades
verbales podrían, en gran parte, enmascarar la gravedad de la disfunción social
del niño y puede inducir a error a cuidadores y maestros que se enfocan sobre
las buenas habilidades verbales sin percatarse de los problemas que se plantean
en otras áreas (particularmente en el ajuste social). Las relativamente buenas
habilidades verbales de los niños, pueden llevar también a cuidadores y
maestros, a atribuirles erróneamente comportamientos de terquedad u
obstinación. El interés en formar relaciones sociales puede aumentar en la
adolescencia, aprendiendo el individuo algunas maneras de responder más
adaptativamente a sus dificultades. Por ejemplo, pueden aprender a aplicar
reglas verbales explícitas o rutinas en ciertas situaciones estresantes.
Individuos más mayores pueden tener interés en la amistad pero sin llegar a comprender los
convencionalismos de la interacción social, y podrían tener más probablemente,
relación con personas mucho más mayores o menores que ellos. El pronóstico es
significativamente mejor que el del Trastorno Autista, como sugieren estudios
de seguimiento, en los que muchos individuos son capaces de encontrar empleo y
ser autosuficientes.
Patrón familiar
Aunque
los datos disponibles son limitados, parece existir un aumento de la frecuencia
de Trastorno de Asperger entre los familiares de los individuos que lo padecen.
Habría también un incremento del riesgo para Trastorno Autista así como para
dificultades sociales más generales.
Diagnóstico diferencial
El
Trastorno de Asperger debe ser distinguido de los demás Trastornos
Generalizados del Desarrollo, todos caracterizados por problemas en la
interacción social. Se diferencia del Trastorno Autista de diferentes maneras. En el Trastorno Autista hay, por definición, anomalías significativas en
las áreas de interacción social, lenguaje y juego mientras, que en el Trastorno
de Asperger las habilidades cognitivas y lingüísticas tempranas no están
retrasadas significativamente. Es mas, en el Trastorno Autista, las actividades
e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados, se caracterizan a
menudo, por la presencia de manierismo motor, preocupación por parte de
objetos, rituales y marcada intolerancia al cambio, mientras que en el
Trastorno de Asperger estos se observan primariamente en relación con la
persecución continua de un interés concreto, que envuelve a un tema por el que
el individuo muestra una gran dedicación y a la que dedica exorbitantes
cantidades de tiempo acumulando información y hechos. La diferenciación de
ambas entidades puede ser problemática en algunos casos. En el Trastorno
Autista, los patrones típicos de
interacción social están caracterizados por el autoaislamiento o acercamientos
sociales con marcada rigidez, mientras que el
Trastorno de Asperger puede haber motivación para el acercamiento a
otros, a pesar de que se produzca de una manera muy excéntrica, unilateral, con
lenguaje ampuloso y de manera insensible.
El
Trastorno de Asperger debe ser diferenciado de otros Trastornos Generalizados
del Desarrollo. El Trastorno de Rett
difiere del Trastorno de Asperger en su característico patrón de afectación por
sexos y en el patrón de déficit. El Trastorno de Rett se ha diagnosticado sólo
en niñas, mientras que el Trastorno de Asperger es mucho más frecuente en
varones. En el trastorno de Rett se produce una característica desaceleración
en el patrón crecimiento craneal, pérdida de habilidades manuales previamente
adquiridas y la aparición de movimientos poco coordinados con movimientos
extraños del tronco. El Trastorno de Rett se asocia, también, a grados de
retraso mental graves y a alteraciones importantes en el lenguaje y la
comunicación.
El
Trastorno de Asperger difiere del Trastorno Desintegrativo Infantil en que éste presenta un patrón distintivo de
regresión del desarrollo tras al menos dos años de desarrollo normal. Los niños
con Trastorno Desintegrativo Infantil muestran, también, un marcado grado de
retraso mental y déficit lingüístico. Al contrario, en el Trastorno de Asperger
no existe un patrón de regresión en el desarrollo, y por definición, no se
aprecia un retraso cognitivo y del lenguaje significativo.
La
aparición de una esquizofrenia en la
infancia, se desarrolla usualmente tras años de desarrollo normal o casi
normal, y se presentan los hallazgos característicos del trastorno, que incluyen alucinaciones,
delirios y lenguaje desorganizado. En el mutismo selectivo el niño exhibe habilidades comunicativas apropiadas
en ciertos contextos, y no tienen una grave alteración en la interacción
social, ni patrones de comportamiento restringidos asociados con el Trastorno
de Asperger. Al contrario los niños con Trastorno de Asperger utilizan
típicamente un lenguaje grandilocuente. En el Trastorno del Lenguaje
Expresivo y el Trastorno Mixto del
Lenguaje Receptivo-Expresivo, hay una
alteración del lenguaje pero sin una afectación de la interacción social y sin
patrones de comportamiento restringidos, repetitivos o estereotipados. Algunos individuos
con Trastorno de Asperger muestran patrones de comportamiento que sugieren un Trastorno
Obsesivo-Compulsivo, aunque un estudio clínico
pormenorizado debe permitir la diferenciación entre preocupaciones y
actividades en el Trastorno de Asperger
y obsesiones y compulsiones en
el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. En el Trastorno de Asperger estos intereses
parecen ser una manera de obtener placer o confort, mientras que el Trastorno
Obsesivo-Compulsivo producen ansiedad. Además, el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
no se asocia, típicamente, con el nivel de alteración de la interacción social
y de la comunicación que se ve en el Trastorno de Asperger.
La
relación entre el Trastorno de Asperger y el Trastorno de Personalidad
Esquizoide no está clara. En general, las
dificultades sociales del Trastorno de Asperger son más graves y de comienzo
más temprano. Aunque algunos individuos
con Trastorno de Asperger pueden experimentar acentuación de una
ansiedad debilitante de características
sociales como la Fobia Social u
otros Trastornos de ansiedad, éstas
no presentan alteraciones profundas en
el desarrollo social o intereses restringidos típicos del Trastorno de
Asperger. El Trastorno de Asperger debe ser distinguido de la torpeza social
normal y de los intereses y aficiones apropiados para la edad. En el Trastorno
de Asperger los déficit sociales son más graves y las preocupaciones son muy
envolventes e interfieren con la adquisición de habilidades básicas.